リウマチ

関節リウマチについて

関節リウマチはからだの多くの関節で滑膜(関節を包んでいる関節包の内側にある膜)を中心に炎症が起こり、関節に痛みや腫れをおこす病気です。適切な治療を受けないと、骨が破壊され変形が進み機能障害を起こすことがあります。

現在、日本全国で関節リウマチに悩む患者さんは60~70万人いるといわれており、決して珍しい病気ではありません。男女の割合は1対4と女性に多く、子供から高齢者まで発病しますが、30~50歳代、とくに40歳代の働き盛りの方がもっとも多いことがわかっています。
関節リウマチの原因は不明ですが、自己免疫疾患のひとつで、本来自分を守るべき免疫が何らかの要因で自分自身の組織を攻撃してしまい、自分の関節や臓器などを障害することにより病気を発症すると考えられています。

関節リウマチの症状には関節の痛みや腫れの他に、リウマトイド結節、朝のこわばりや、発熱、全身倦怠感などの全身症状、炎症による貧血や体重減少を伴うこともあり、また内臓などに炎症を起こす重症なケースも存在します。関節の痛みや腫れは左右対称に侵されることが多く、数週間から数ヶ月かけ徐々に強くなってきます。3ケ所以上の多数の関節に同時に起こることもあります。関節は柔らかく腫れ上がり押すと痛みます。一番多く侵されるのは、手や足の指で、手の場合は第一関節に起こすことは少なく、第二関節や指の付け根の関節に多く見られます。次には手首や足首、膝などの関節に多く見られます。関節の腫れが続くと関節が破壊され、さらに進行すると関節に変形が生じます。朝のこわばりとは、朝起きてすぐ関節を動かそうとする時に硬く動かしにくいと感じることをいい、動かしているうちに次第に楽に動くように感じます。両手の指に起こることが典型的ですが、全身の関節にも起きることもあります。関節リウマチの場合、最初にでる症状であることが多く、この症状が1時間以上続く場合には関節リウマチの可能性があります。リウマトイド結節(皮下結節)は、肘の伸側や後頭部などの物理的刺激を受けやすい部位に生じやすく、関節リウマチの炎症の程度と一致し大きささが変化します。関節リウマチの診断の重要な手がかりのひとつですが、痛みの無い皮下のしこりで、整容の問題を除けばほとんど問題ありません。

関節リウマチを診断する時は、臨床症状(関節の痛み・腫れ、リウマトイド結節、朝のこわばり、など)、血液検査(リウマトイド因子、CRP・赤沈などの炎症所見など)や画像所見(X線、MRIなど)などから総合的に診断します。リウマトイド因子はリウマチの約80%に陽性となり、関節リウマチの一般的なマーカーです。しかし、健康な方でも約5%で陽性となり、高齢になるほど陽性率が高くなります。また、関節リウマチ以外の病気でも陽性になることがあります。最近では、リウマトイド因子に比べ、関節リウマチにより特異的で感度が高い抗CCP抗体が保険で認められ、関節リウマチの診断をするうえで有用なマーカーとして使われるようになってきています。また、関節の炎症の度合いを評価する時にCRP・赤沈などの炎症反応とともに、骨破壊のマーカーとしてMMP-3が役立っています。画像診断は、関節破壊の程度や治療効果の判定などを行ううえで不可欠な検査です。X線は関節破壊の程度を評価するうえで、最も基本的で重要な検査でが、関節リウマチの初発症状の関節の腫れの原因である滑膜の肥厚や関節液の貯留はX線では判定は困難です。その点、MRIは滑膜や関節液も鮮明に写るため、関節リウマチの早期診断に非常に有効です。

関節リウマチの治療の目標は、炎症を抑えて痛みを取り除き、軟骨や骨破壊を抑え関節機能を維持することにより、患者さんのクオリティーオブライフ(Quality of Life : QOL)を向上させることです。関節リウマチの治療は薬物療法を中心として、痛みの除去と機能回復を目的とした手術療法、症状に応じたリハビリテーションを必要に応じて併用して行っていきますが、早期に診断して薬物療法を開始することが重要です。

関節リウマチに使う薬の基本は非ステロイド抗炎症薬、ステロイド薬、抗リウマチ薬などの内服薬でしたが最近では点滴静注・皮下注射の生物学的製剤が使用可能になりました。非ステロイド抗炎症薬は痛みや、熱を抑えるために使用しますが、関節の破壊は抑えられないため対症療法として早期に使用します。ステロイド薬はさらに強い消炎鎮痛作用があり、関節破壊も若干は抑制できますが、骨粗しょう症などの多くの副作用がでてくることが多いので、症状が強い時に短期的に使用するのが望ましいといわれています。抗リウマチ薬はリウマチの内服治療の中心で、リウマチの原因である免疫異常を抑制し、関節破壊の進行を抑える(あるいは遅らせる)ことができる薬です。さらに、生物学的製剤が関節リウマチに対して使用できるようになり、これまで内服治療があまり効かなかった関節リウマチ患者さんに対しても効果が期待できるようになってきました。リウマチの治療は急速に進歩してきています。ここでは抗リウマチ薬(特にそのなかでも中心的な薬剤であるメソトレキセート)と生物学的製剤について説明します。

抗リウマチ薬とは?

抗リウマチ薬は免疫異常に作用して、リウマチの骨破壊の進行を抑えますが、いくつかの特徴があります。まず効果がでるのに1ヶ月から3ヶ月くらいかかることが多く、関節の痛みや腫れに対して即効性はありません。そこで、使い始めの時期には痛み止めやステロイドを併用して効果がでるのを待つことが多くなります。また、同じ抗リウマチ薬を使っても効く人と効かない人にわかれていて、どっちになるかは使ってみないとわからないため、数ヶ月単位で薬の反応をみながら、効果のある抗リウマチ薬を探す必要があることもあります。また効果がある薬を使っているうちに数年たつと効果が弱まってしまうこともあります。抗リウマチ薬の効果は症状とともに前述しました炎症マーカーなどが改善することから判断できます。ただし、免疫に作用する薬でもあり、副作用がでることも比較的多いため、安全に治療を続けるためには定期的に検査をして副作用にすぐ対応する必要があります。

メソトレキセート(商品名:リウマトレックス 1カプセル=2mg)は他の抗リウマチ薬より効果がでるのが比較的はやく、より有効性や骨破壊を抑えることが期待できる薬です。しかし、服薬を誤ると骨髄抑制(主に白血球の減少、貧血の進行、血小板の減少など造血機能障害)などの重い副作用をきたすため、その服用方法に注意しなくてはなりません。この薬は、1週間のうち決められた日だけ、一般的には2カプセル(4mg)から4カプセル(8mg)内服します。カプセル数により服用方法が異なるので、服用日時、服用量に不明な点がある場合には、必ず医師または薬剤師に確認してください。また、リウマトレックスはビタミンの一種である葉酸の作用を抑えてしまう作用もあるため、葉酸を併用すると副作用を減らすことができることもあります。ただしリウマトレックスは肝障害や間質性肺炎という肺炎がある人には症状を悪くしてしまうことがあるので、これらの障害を持っている人には使用が難しく、だれでも使えるというわけではありません。

生物学的製剤とは?

生物学的製剤とは、人のからだに存在している成分に非常に似ている物質を人工的に作り出して薬として利用しているものです。関節リウマチの場合は関節リウマチ患者さんの体や関節で過剰に増えていて炎症を引き起こしている成分をターゲットにして、それを抑える抗体によく似た製剤を使います。日本で使える生物学的製剤は4種類ありますが、3種類がTNFα、1種類がIL-6をターゲットとする薬です。TNFα、IL-6は細胞間の免疫情報を伝達しているたんぱく質であるサイトカインのひとつで、サイトカインは必要に応じて体内で作られて、免疫に関係するいろいろな働きをしています。サイトカインは通常の免疫反応に必要なものですが、リウマチ患者さんではサイトカインのうち TNFα、IL-6が過剰に作られて関節炎や骨破壊に関与していると考えられています。そこでそれを抑える生物学的製剤を使って炎症や骨破壊が抑えることで強力な効果を発揮することが期待できます。
生物学的製剤の特徴ですが、症状や骨破壊を抑制する効果はリウマトレックスと同等以上と優れていて、さらに注目すべき点は、軽度の骨破壊なら治ることもあるということです。これまでの抗リウマチ薬などでは骨破壊の進行はある程度抑えられても一度破壊された骨を治すことはできませんでしたから、この薬の登場でリウマチの治療は革命的に進歩しているといえます。ただし、一部には効かない患者さんもいますし、正常の免疫反応にも必要な成分を抑えることで、感染症に対しての抵抗力がおちるため注意が必要になります。またこれまでのリウマチの薬に比べて値段が高いのが欠点です。現在日本では、他の抗リウマチ薬が効かなかったり、使えなかったりする方を中心に使用されています。最近では、早期の関節リウマチの患者さんにも使用され、関節リウマチの活動性を抑え込み、関節破壊が進行しない寛解と呼ばれる状態を維持し、状態によっては薬剤を中止しても(ドラッグフリー)関節リウマチの活動性が抑え込まれた状態を維持されているケースもあります。

関節リウマチと似た症状のでる疾患

全身の関節、筋肉、骨格などの運動系に痛みを伴う疾患を総称してリウマチ性疾患と呼びます。関節症状はリウマチ診断の重要な手がかりのひとつですが、関節リウマチ以外の膠原病でもよくみられる症状です。また膠原病以外のリウマチ性疾患でも関節の痛みはみられるために、その鑑別はリウマチ専門医でも苦慮することが多々あります。疾患により治療法もことなることから、鑑別診断は慎重かつ迅速に行わなければなりません。以下に代表的なリウマチ性疾患の特徴的な症状や身体所見を説明しますのでご参考にしてください。

  • シェーグレン症候群:40~60歳代の女性に好発し、目や口の乾き(ドライアイ、ドライマウス)などの乾燥症状を特徴とした微熱などの全身症状も伴うことのある疾患です。約70%の患者さんにリウマトイド因子が陽性となり、朝のこわばり・対称性の関節の痛みも伴うことがあり、関節リウマチの30%以上に合併することから、関節リウマチとの鑑別することは治療上重要です。一般に関節リウマチより朝のこわばり時間が短く、関節の変形をきたすような激しい関節の痛み・腫れは少ないです。関節リウマチではみられない抗SS-A抗体、抗SS-B抗体が血液検査で陽性であれば、関節リウマチとの鑑別診断に役立ちます。
  • リウマチ性多発筋痛症(PMR):高齢者に発症する頸・肩・腰部などの体幹に近い部位の筋肉の痛みとこわばりを特徴とした原因不明の炎症性疾患です。手首、膝などに軽い関節の痛み・腫れを伴うことがあり、関節リウマチと同様に血液検査で炎症反応(赤沈の亢進、CRPの上昇など)をみとめますが、リウマトイド因子の陽性頻度は健康な人と変わりません。一方、悪性腫瘍に随伴した症状としてリウマチ性多発筋痛症が発症することがあるので、注意が必要です。また、頭痛、視力の低下など症状がみられ側頭動脈炎を合併することがしばしばみられます。典型例的には、側頭部に痛みを伴った動脈の怒張がみられます。側頭動脈炎を伴うと失明することがあるため、早期診断と治療が重要です。
  • 変形性関節症(OA):変形性関節症は、40歳以上の方に多くみられる関節軟骨の変性と骨の増殖性変化や骨硬化を特徴とした疾患です。関節リウマチと異なり原則的には炎症は伴わないので関節の熱感はみられません。また、関節リウマチと同様に関節痛は徐々に強くなり、膝や手にみられることが多いのですが、関節リウマチと異なり、手の痛みや変形は第一関節にみられることが多いです。リウマトイド因子は陰性であり、関節リウマチとの鑑別に有用です。

以前は、関節リウマチによる関節破壊は長い時を経ながら徐々に進行するとかんがえられていました。しかし、全経過20年の関節破壊の約40%は発症からの4年間で進行していることが明らかになり、この4年間にいかに関節リウマチの活動性を抑え込むかが関節リウマチの治療の課題となっています。また、同じ治療法でも、発症後1年以内の早期に開始したほうが効果があると考えられています。

関節リウマチの治療は、早期に診断し、診断がされたら早期からしっかりとした治療をすることが非常に重要ですので、複数の関節のこわばりや痛み・腫れなどが続いたり、繰り返したりする方は一度リウマチ専門医の診察を受けられることをお勧めします。

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